Cerere de inscriere la medicul de familie Dureaza doar 2 minute sa completezi acest formular iar medicul iti va raspunde cu prioritate. Pas 1 de 3 33% Buna ziua, avem nevoie de cateva detalii pentru a va inregistra cererea de inscriere la Dr. Petcu.Nume*Prenume*Numar de telefon*Introduceti numarul de telefon fara spatii Ex: 0740123123 Vom folosi acest numar pentru a va contacta, asigurati-va ca este corect.E-mail *optional Pe cine doriti sa inscrieti?* Adult asigurat Adult neasigurat Copil (<18 ani) Mai multe persoane Dati-ne mai multe detalii daca doriti sa inscrieti mai multe persoane.De ex: nume, prenume, varsta, calitatea de asigurat. Va rugam sa incarcati copii dupa actul de identitate al fiecarei persoane pe care doriti sa o inscrieti.* Drop files here or
