Vreau un vaccin sau analize

Dureaza doar 2 minute sa completezi acest formular de triaj iar medicul iti va raspunde cu prioritate.

Nume*
Prenume Nume
Numar de telefon*
Introduceti numarul de telefon fara spatii Ex: 0740123123 Vom folosi acest numar pentru a va contacta, asigurati-va ca este corect.
E-mail

*optional
Data nasterii*
Date Format: DD slash MM slash YYYY

Atentie! Data trebuie sa fie in formatul zz/ll/aaaa

Cum doriti reteta*
- Cu ridicare de la cabinet
- Fara prezentare la cabinet (consultatie on-line)
- A treia alegere
Pentru cine este reteta?*
- Pentru mine
- Pentru unul din copii
- Pentru alt membru al familiei
Scrieti numele si prenumele persoanei pentru care solicitati reteta*

INFORMARE